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予約希望フォーム

学生相談室予約希望フォーム

下記のフォームに予約を希望されている方の情報と希望日時をご記入ください。なお、感染症対策として、学生相談室では現在、対面での相談と遠隔での相談(原則的にZOOMを使用しますが、必要に応じて電話も使用します)を併用して行っております。お送りいただいた予約希望日程に沿って予約調整を行い、折返しご連絡させていただきます。感染症対策の都合上、特に対面での相談は、使用できる面談室が限られている兼ね合いで、必ずしもご希望の日程に沿えない可能性もありますので、予めご了承ください。

氏名
必須
姓 
名 
フリガナ
必須
姓 
名 
所属
必須
学籍番号
必須
学年
必須
連絡先(携帯番号等)
必須
*予約調整のために必要です
メールアドレス
必須
学生メール(???@st.kitasato-u.ac.jp)を入力して下さい
相談方法

*希望される相談方法を選択してください
遠隔による相談は原則的にZOOMを使用しますが、電話での相談を希望される場合は、以下の備考欄に記入してください
備考欄

希望日時 ※必ずしもご希望通りの日程とはならない可能性もありますので、予めご承知おきください。

第1希望 日付
第1希望 時間
第2希望 日付
第2希望 時間
第3希望 日付
第3希望 時間

土曜日枠(第1、3、5土曜の9:00~12:30)のご希望や、カウンセラーのご希望、各種体験のご希望などがある場合は、以下の備考欄にご記入ください。
備考欄

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